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摘要：严重心理问题的特点是经历较强烈的现实刺激，情绪反应较强烈，持续时间较长，内容充分泛华，社会功能受到影响，自身难以克服。本案例主要运用合理情绪疗法·认识行为疗法·家庭治疗·求助者自我中心疗法等指导一位5年前失去姐姐的16岁高一女生进行咨询和指导，经过2个月的六次咨询使求助者顺利走出心理困境，恢复正常的学习生活，并找到人生的意义，获得心灵的成长，人格的完善。
一、一般资料
求助者：小南，女，16岁，高一，衣着干净， 待人有礼貌。注意力尚集中，言语清楚，情绪低落焦虑，食欲不佳，睡眠质量下降。学习成绩有些下降，同学之间关系一般, 父母农民，经济困难，现小妹在读小学，父亲，班主任陪同前来咨询。
心理测验分；
E 36 N 62 P 43 L 26，人格内向不稳定，温和。
SCL-90：总分220分，强迫症状2.5 抑郁2.4 焦虑3.5 ，其余各因子分均小于2。以抑郁和焦虑、强迫症状为主。
SDS 标准分：59分，有轻度抑郁。
SAS 标准分：65分，有中度的焦虑。
二、个人主诉
自诉从初三时开始内心紧张不安，总觉得会有不好的事情发生，每天都在担惊受怕中过日子，在校住宿时不上四楼，一到星期四情绪特别烦躁，到高一时，发展到见到开水瓶，燃气灶，灭火器等物品，莫名其妙就会担心爆炸，于是心慌气短，出汗发抖，不能克制。最近，感觉好象身边让自己不安全的事物更多了，尤其是思维力，注意力方面也感到不如从前，十分苦恼之际，不得已向自己最信任的班主任诉说了一番，听从班主任的建议来做心理咨询。
三、观察了解到的情况：
求助者内心紧张，坐下后心神不定，。在咨询师询问后开始叙述，言语条理清楚，回答切题。但情绪波动大，有时落泪，对咨询结果有良好期望。初次咨询接待中，通过对小南的心理投射测试和观察了解，发现其成长过程当中心理创伤严重。
从父亲处了解到，这孩子在小时候还是活泼开朗的，但在9岁时，比她大2岁的姐姐因病不幸去世，依当地的农村习俗，家里人偷偷办理了土葬礼，后村干部/镇政府相关部门人员知道此事后，又把其姐姐挖出来重新火葬。这对于当是一个九岁的孩子来说，无疑是惊天的打击惊吓。在小南内心深处：那个和自己年龄相仿/个性相似/朝夕相处/小小年纪就知道体贴关爱家人的姐姐，真的会就是这样的命运吗？
班主任介绍：小南学习上十分刻苦，成绩一直优良，好些次在其周记里看到这类的话：“父母太辛苦了，我要努力，我一定要考上北京最好的大学，为父亲争光；我什么都要做到最好，要懂事，不能让家人为我操心”等等。班主任表示遗憾---没有早些去关注这个孩子的内心世界.
初次接待，咨询师感到这位父亲虽然文化水平不高，但领悟力很强，通过咨询师的暗示，父亲一再悔恨自己之前忽略了女儿还是个孩子，多年来总期望女儿出人头地，无形中给了女儿太大压力。看着声泪俱下懊恼不已的父亲，咨询师决定同时也为这位父亲做心理援助。
四、评估与诊断
（一）心理状态的评估与诊断
根据综合收集求助者的资料，求助者是正常心理范畴内的心理不健康，可诊断为严重心理问题，属于可以进行心理咨询的范畴。诊断依据如下：
1、根据判断正常与异常心理的三原则，求助者的消极情绪是由客观的社会事件（显性或隐性）引起的，心理活动在内容和形式上与客观环境是统一的；求助者的知、情、意等心理过程是协调的；个性相对稳定，其个性没有发生明显根本的改变。有自知力，为自己所陷入的心理状态担忧，主动求助，迫切希望解除烦恼、焦虑，并且没有表现出幻觉妄想等精神病症状，所以可以排除精神病。
2、该求助者表现出烦恼、焦虑、抑郁、情绪低落等症状。从严重程度标准看，该求助者的反应强度强烈，出现泛化现象，并对社会功能造成一定影响。从病程标准看，病程很长，可以排除一般心理问题。
（二）鉴别诊断
1、与精神病相鉴别
根据判断精神病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力；主客观世界反映不协调，常常表现出幻觉、忘想、逻辑思维紊乱及行为异常；个性发生根本改变等。而该求助者的知情意，主客观世界协调一致；有自知力，主动求助；无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。
2、与一般心理问题相鉴别
一般心理问题是指内容无泛化，没有对社会功能造成严重影响，持续时间少于2 个月，而该求助者虽然社会功能没造成严重影响，但反应强度强烈，反应已泛化，食欲不良，出现睡眠问题，且断断续续持续时间长，因此可以排除一般心理问题。
四、原因分析
1、生物学原因：
求助者为女性，处在青春发育期，心理敏感脆弱。
2、社会性原因：
（1）存在负性生活事件，姐姐的离世本就给求助者带来很大的心理创伤，再加上后期姐姐离世后的突发事件，让求助者在心理上更是难以接受。
（2）家庭的教养方式存在一定的问题，父母忙于生计，缺乏沟通理解，对求助者的要求过高，以致对求助者的个性形成和安全感的建立有较大影响。
（3）缺乏社会支持系统的帮助，由于性格内向，平时很少和老师同学沟通。
（4）学业开始处于紧张阶段。
3、心理原因：
（1）存在明显的非理性观念和错误的思维方式。
（2）被紧张、焦虑情绪所困忧，自身缺乏有效解决问题的行为模式。
（3）个性特征：争强好胜，苛求完美。
五、咨询目标的确定：
咨询师和求助者共同商定，确立以下咨询目标：
（一）具体目标：缓解烦恼、抑郁、焦虑的情绪，减轻紧张感。
（二）近期目标：
1、改变求助者的非理性观念，宣泄心理创伤导致的长期不良情绪。
2、SD S 测试标准分从59分降到53 分以下
3、SA S 测试标准分从62 分降到50 分以下
（三）最终目标与长期目标：在达到上述目标的基础上，最终促进求助者心理健康，人格发展完善。
六、咨询方案的制定；
（一）咨询方法和原理
为实现咨询目标，拟采用合理情绪疗法、认知行为疗法、家庭治疗和求助者中心疗法，辅助箱庭疗法，意向对话、艺术疗法等。
1、 合理情绪行为疗法。
该疗法认为：使人们难过和痛苦的，不是事件本身，而是对事情的不正确解释和评价。事情本身无所谓好和坏，但当人们赋予它自己的偏好、欲望和评价时，便有可能产生各种无谓的烦恼和困扰。如果某人有正确的观念，他就可能愉快的生活，否则，错误的思想及与现实不符的看法就容易使人产生情绪困扰。因此只有通过理性分析和逻辑思辨，改变造成求助者情绪困扰的非理性观念，并建立起合理的、正确的理性观念，才能帮助求助者克服自身的情绪问题，以合理的人生观来创造生活，并以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。具体方法是：通过与求助者交谈，找出情绪困扰和行为不适的具体表现（C），以及与这些反应相对应的诱发性事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行分析，使求助者领悟自己的问题及其与自身的非理性观念的关系。咨询师运用多种技术，帮助求助者修正或放弃原由的非理性观念，并代之以合理的信念，从而消除不良情绪和不适行为。
2、认知行为疗法
此疗法具有以下特点：求助者和咨询师是合作关系；假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生障碍的结果；强调改变认知，从而产生情感和行为方面的改变；通常是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性治疗。这种疗法建立在一种结构性的心理教育模式之上，强调家庭作业的作用，赋予求助者更多的责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的。具体方法是：咨询师教给求助者如何通过一种评价过程来确认这些歪曲的和功能失调的认知，使求助者学会把他们的想法和现实中发生的事件区分开来，了解到认知对求助者自己的情感和行为的影响，使求助者学会识别、观察和监督自己的想法与假设，尤其是那些消极的自动想法
3、求助者中心疗法
求助者中心疗法”源于人本主义心理学，它的特点是以求助者为主导，通过非指导性心理辅导，促使他们去认识个人的生活意义和目的，开发创造潜力。
（二）说明、确定双方的责任、权利和义务。
（三）商定咨询时间、
每周一次，每次50分钟左右，预计进行5--6次咨询。
七、咨询过程；
（一）咨询关系建立和诊断阶段（第1-2次咨询）
1．第1次咨询：
采用摄入性会谈收集求助者的有关资料，了解求助者的基本情况、精神状态、行为特点以及求助动机，咨询师通过共情、理解、关注等技术与求助者初步建立良好的咨询关系，使其感到被尊重、被接纳。指导她作相关的心理测验，做出评估和诊断，介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关事项与规则。咨询中给予求助者更多温暖关怀。加入不良心理图式及非理性思维定势引导。
2．第2 次咨询：
巩固咨询关系，与求助者共同确定咨询目标，制定实施方案，介绍咨询方法、原理及过程。举例说明认知行为疗法，ABC 理论，使求助者认识到A、B、C 三者之间的关系。并结合自己的情绪和行为问题去思考自身存在的不合理信念和错误认知模式。辅助其它疗法。
（二）实施心理帮助的咨询阶段（第3-5次咨询）
3、第3—5次咨询：
根据合理情绪疗法和认知行为疗法对求助者的心理问题进行分析和诊断。发现求助者学习能力很强，思维灵敏，随机开始采用人本主义疗法。求助者对自己心理问题产生的根源分析比较到位，领悟得比较好。通过进一步辩论，使求助者修正或放弃原有的不合理信念，并代之以合理的信念。从而使症状得以缓解。第5次咨询中，在咨询师指导下，求助者和父亲进行了良好的沟通。求助者向父亲提出了心中的疑问：“如果我考不上北大，您还会疼爱我么？如果我不能深切每天怀念姐姐，会不会让您太难过了？父亲真诚的肯定回答后让求助者非常感动。父亲最后动情地说：“通过心理老师的引导，爸爸已经意识到我们的教养方式对你的影响，我和你妈妈会尽力改变不合理的地方，多和你交流。爸爸只希望你能原谅爸爸，你和妹妹都聪明懂事，我们的生活一定会越来越好！”当求助者的主要压力来源散去时，感受到一种被了解理解的快乐。另辅助性格卡片及潜意识调整。
（三）：巩固与结束阶段
4、第6次咨询：
求助者反映内心轻松多了，睡眠良好，食欲增加。认识到原来的一些想法的确不合理、不现实，对自我发展的认识有偏差，有歪曲，自述近来情绪好多了，感到自己已经有了自我调节情绪的能力。咨询师和求助者全面回顾和总结整个咨询过程，帮助求助者实现知识与能力的迁移，把咨询中获得的方法，体验运用到日常生活中。进行心理测验，对照咨询开始时的测验情况，评估咨询效果。结束咨询。
八、咨询效果评估
（一）咨询师评估：
咨询的具体目标和近期目标基本实现，求助者基本消除缓解了紧张、抑郁、烦恼、焦燥的情绪。求助者在认知、情绪、行为模式上出现了积极变化，自我认识趋于合理，能适当地看待自己的人生发展目标。
（二）求助者的自我评估
小南自述心情好转很多，内心紧张不安的感觉很少有了。认为以前的许多想法太幼稚，生活有快乐就有痛苦，现在轻松了很多。
（三）心理测验结果：
SCL-90 总分129分，各因子分均小于2，属于正常范围
SDS 标准分46分属于正常范围，说明求助者的抑郁情绪已缓解。
SAS 标准分42分属于正常范围，说明求助者的焦虑情绪已经明显缓解。
参考文献：
（1）郭念峰主编.国家职业资格培训教程：心理咨询师（基础知识）［M ］.北京：民族出版社，2005年8月第一版.249-283。
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（3）郭念峰主编.国家职业资格培训教程：心理咨询师（三级）［M ］.北京：民族出版社，2005年8月第一版.114-129。8U中国心理咨询网
（4）郭念峰主编.国家职业资格培训教程：心理咨询师（二级）［M ］.北京：民族出版社，2005年8月第一版.86-102
作者：合肥芝点心理咨询师
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